¿Qué clase de técnicas utiliza la Psicoterapia Breve Estratégica?
Por: Antonia Correa
En términos de intervención, el modelo estratégico permite distintos abordajes, siempre que su adopción esté al servicio de fines estratégicos, es decir, orientados a objetivos específicos previamente establecidos que busquen romper con los circuitos que mantienen el problema; todo ello, sin perder el foco en la eficiencia y eficacia características del modelo, evitando prolongar innecesariamente la terapia y llevando el cambio a la vida del paciente lo antes posible.
La psicoterapia estratégica se caracteriza por favorecer estrategias específicas que la distinguen de otras corrientes, orientadas a producir cambios concretos en la forma en que el paciente se relaciona con su problema. Es crucial para lograr un cambio real en terapia que las modificaciones al problema no sigan su misma lógica de funcionamiento, pues, de otro modo, el paciente seguirá relacionándose con el síntoma desde los mismos patrones, sin una transformación realmente profunda de la dinámica que sea sostenible a mayor plazo, más que producir un mero alivio momentáneo.
Intervenciones “hechas a la medida” para el paciente:
Para escoger una estrategia efectiva, no basta simplemente con dar con el diagnóstico de manual que presenta el paciente. En ese sentido, dos pacientes con un mismo diagnóstico pueden verse aproblemados de maneras totalmente distintas, por lo cual el limitarse a intervenir sin un diagnóstico realmente comprensivo sobre la persona, sus circunstancias y recursos y principalmente la operacionalización del problema puede, no solo ser ineficaz, sino además generar frustración en ambas partes y alargar innecesariamente la terapia.
Para hacer un diagnóstico comprensivo del problema será necesario resolver: ¿Qué sucede?, ¿Dónde, cuándo y con quiénes ocurre el problema?, ¿Cuándo no ocurre?, ¿Cuáles son las excepciones?, ¿Cómo varía en intensidad?, ¿Cómo responde la persona y quienes le rodean?, ¿Qué consecuencias trae?
Una vez comprendida la secuencia problema y sus factores mantenedores, los factores contextuales y personales del paciente, el terapeuta podrá escoger una estrategia hecha verdaderamente a la medida.
Algunas de las técnicas podrán ser indicaciones directas de modificación conductual o tareas; otras tendrán que ver con una resignificación entregada al paciente de sus problemas para cambiar su relación con el síntoma (y en ocasiones esto podría llegar a bastar para que un problema deje de ser considerado como tal), y en otras, el terapeuta deberá hacer uso de estrategias más indirectas o incluso paradojales.
A continuación te presentamos algunas de las estrategias más comunes de la terapia estratégica breve:
Tareas: una de las estrategias más comunes en los distintos tipos de terapia. Las tareas consisten en experiencias o acciones propuestas para ser ejecutadas entre sesiones con el objetivo de generar experiencias nuevas para el paciente, capaces de interrumpir dinámicas repetitivas. Por ejemplo, indicar a un paciente que se exponga a situaciones que normalmente evitaría debido a su ansiedad, o el instruir que se haga un registro por escrito de las emociones y pensamientos en momentos de malestar.
Resignificación o reencuadre: consiste en modificar el significado atribuido a una conducta o síntoma, de forma que pueda ser interpretada de manera más funcional y no culpabilizadora, sino más bien, por ejemplo, como un intento de protección o adaptación. Al cambiar la manera en que el paciente comprende el problema, pueden aparecer formas diferentes de responder a él. En ese sentido, por ejemplo, la estrategia que una madre utilice para regular a su hijo que se comporta de manera oposicionista será muy distinta si se interpreta como “lo hace para molestarme” o si entiende como “rechaza a mis parejas porque no quiere volver a verme sufrir”.
Intervenciones paradójicas: cuando las tareas directas o resignificaciones se presentan como insuficientes para modificar la conducta, se puede recurrir a estrategias que vayan en una dirección opuesta a la anticipada, ya que estas parecieran promover la continuación o empeoramiento del problema en lugar de su revisión. Existen distintos tipos de estrategias que hacen uso de la paradoja en la terapia:
- Prescripción del síntoma: se instruye al paciente que sostenga o incluso incremente las conductas sintomáticas, a modo de realizar voluntariamente (“lo hago porque mi terapeuta me lo dijo”) lo que usualmente sería percibido como involuntario (“no puedo evitar hacerlo”). Lo anterior es de utilidad para pacientes que desean cooperar en la terapia, pero se sienten desvalidos ante sus intentos de mejorar. Un ejemplo sería indicar al paciente “Cuando aparezca la ansiedad, en vez de intentar detenerla, dedíquese deliberadamente a provocarla durante 10 minutos.” Al convertir en voluntario lo percibido como incontrolable, se puede hacer posible disminuir la lucha contra el síntoma –que muchas veces perpetúa su aparición– y flexibilizar los intentos rígidos de control. En contraste, para los pacientes más resistentes o desafiantes que no desean extinguir la conducta sintomática, esta misma prescripción se realiza utilizando la resistencia a favor de la terapia. Esto es, esperando que el paciente desafíe, abierta o encubiertamente, el requerimiento del terapeuta de provocar la conducta, renunciando de este modo a la conducta. Por el contrario, si el paciente desafiante accede a cumplir con la indicación del terapeuta, esto lo colocaría en una posición de colaborador en la terapia, aumentando la maniobrabilidad del terapeuta.
- Paradoja de restricción: para algunos pacientes, particularmente aquellos con mayores niveles de resistencia o ambivalencia, puede ser útil indicar que vaya despacio o que no mejore aún, incluso subrayando los peligros de la mejoría, de manera que el desafío del paciente termine irrevocablemente en una mejoría. Cuando un terapeuta se identifica demasiado claramente con los argumentos a favor del cambio, deja disponible al paciente sólo los argumentos en sentido contrario (“sí, pero…”). A la inversa, cuando un terapeuta se identifica con los argumentos a favor la cautela o contrarios al cambio, entonces, bajo esa misma lógica, al paciente sólo le quedan los argumentos opuestos a esas advertencias.
- Paradoja de posicionamiento: Consiste en adoptar, aceptar o exagerar la posición que el paciente mantiene respecto de su problema, en lugar de intentar convencerlo directamente de lo contrario. Así, por ejemplo, ante un paciente que expresa una serie de creencias disfuncionales, el terapeuta puede hallarle la razón y extremar aún más esas creencias, para que el mismo paciente termine adoptando una postura más tibia para convencer al terapeuta de que está siendo irracional.
Ilusión de alternativas: en esta intervención el terapeuta presenta dos alternativas aparentemente diferentes al consultante, cuando ambas conducen en realidad hacia un resultado terapéuticamente deseado. Por ejemplo, preguntarle a un paciente con temor a conducir vehículos: “¿prefieres conducir alrededor de la manzana, o bien practicar en un estacionamiento vacío?”. De este modo, se da la ilusión de control de la situación en lugar de facilitar una respuesta de oposición.
Perturbación de la secuencia del problema: tiene como objetivo perturbar la secuencia de conductas que conforma el problema para que pierda su fuerza, ya sea los participantes, el orden, la frecuencia, la duración, marcar un inicio o final arbitrarios, cambiar el tiempo que transcurre entre un elemento y otro, añadir algún elemento, modificar su modalidad, introducir el humor o ligar la realización de la conducta a una tarea gravosa. Ejemplos de esto sería discutir por escrito en lugar de verbalmente, el planchar una prenda de ropa cada vez que se quiera fumar un cigarrillo, o que cada vez que se desee arrancar un cabello lo anote en su libreta.
Evaluación y retroalimentación continuas:
Una vez aplicadas las estrategias, es fundamental dedicar tiempo a evaluar sus resultados y la recepción del consultante. En la terapia, aún con un elevado nivel de expertise o la solidez de la alianza terapéutica, siempre existirá una brecha entre lo que el terapeuta percibe y la experiencia del paciente. A su vez, a pesar de la rigurosidad del proceso diagnóstico y comprensivo del caso, como terapeutas nunca dejamos de estar expuestos a la posibilidad de equivocarnos o de evaluar erróneamente una situación. Es por lo mismo que se hace crucial el facilitar espacios de retroalimentación para el consultante y el evaluar la eficacia de las intervenciones mediante el análisis de indicadores concretos y visibles de cambio y evaluaciones de proceso. Cada nuevo paciente es un mundo por conocer y, por lo mismo, no debemos abandonar nuestra postura de curiosidad y deseo de seguir aprendiendo para entregar atenciones de calidad.
En Centro Alza nos especializamos en apoyar a terapeutas que desean formarse en Terapia Estratégica Breve, teniendo como objetivo el desarrollo de herramientas clínicas y apoyo profesional desde un enfoque orientado a la práctica y con sustentos empíricos robustos, que permitan personalizar la terapia a las características, entorno y necesidades individuales de cada consultante, de manera ética y comprometida con la labor clínica de los terapeutas.
Las técnicas descritas en este artículo cobran todo su sentido dentro de un modelo clínico coherente. Si quieres profundizar en sus fundamentos, te invitamos a leer El modelo Breve Estratégico y Características de la psicoterapia breve estratégica.
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